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鼻咽癌放疗术后
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鼻咽癌放疗术后吞咽困难评估及训练病例分享

病情简介

患者郑某某,男性,42岁。2003年因“鼻咽癌”在外院行鼻咽癌手术(具体不详),术后予放疗。2010年开始出现吞咽困难、反复肺部感染并进行性加重。2017.11.09因吃牛肉发生呛咳,出现呼吸心跳停止,行心肺复苏术、气管插管等抢救,20分钟后成功复苏,复苏术后吞咽困难加剧,无法经口进食,置入鼻饲管。2017.11.29以“鼻咽癌和心肺复苏术后吞咽困难、言语含糊”为主诉入院。


入院吞咽障碍评估

1、神清,精神稍差,MMSE:29分,颈部活动正常;

2、自主咳嗽缺失、自主清嗓缺失;

3、胃管留置,无法经口进食;

4、最长呼气时间4秒;

5、口唇闭合稍差,张口幅度3.5cm;

6、舌肌萎缩,舌活动幅度差,除伸舌可过齿2mm外上下左右不能

7、软腭稍萎缩上抬不足,咽反射迟钝;

8、吞咽造影可见流质浓流质糊状食物均有严重隐性误吸,环咽肌基本不开放。

9、内镜检查

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入院主要存在问题

1.吞咽诊断:口腔期及咽期吞咽障碍,运动性构音障碍。

2. 问题表:

①呼吸功能稍差

②口颜面功能减弱,唇、舌、软腭运动差,上咽腔圧力不足。

③喉部功能:声带水肿麻痹,气道保护功能减退。

④呕吐反射,咽反射减弱。

⑤吞咽动作偏小

⑥咽部功能异常:环咽肌开放小,会厌谷梨状窦残留多,咽缩肌群无力,流质,浓流质隐性误吸。


干预措施

呼吸功能训练:呼吸训练+咳痰训练

口颜面功能训练:

    ①舌被动牵伸+辅助下主动运动训练+言语训练

    ②舌肌舌面感觉刺激

    ③软腭抬升训练

咽反射重建训练:冰刺激+气脉冲训练

球囊扩张训练

门德尔松手法训练

项部等长收缩训练

吞咽肌低频电刺激

通过调制食物性状进行治疗性进食训练

使用增稠剂(饮水)

两周后,患者咳嗽能力加强,咽反射咳嗽反射稍好转,尝试给患者进口进食米粉,调成稀糊状,患者能咽下,并不呛咳,造影观察无误吸,有残留,第一天能进食50ml,第二天进食80ml,肺部   CT复查炎症吸收、CRP、PCT正常,第三天进食100ml并在12分钟内进食完毕,第4天进食150ml,进食时间使用了10分钟,第五天每餐进食300ml,进食时间20分钟内,连续进食5天,观察各项指标良好,拔除鼻饲管。安全宣教后经口进食调制食物。

四周后患者恢复经口进食、吞咽改善明显,20018年01月05日安排广州中山三院康复科专家远程会诊,专家认为患者营养状况仍教差,若不严格控制经口进食的食物性状仍有误吸风险,建议进一步完善上消化道动力学检查,采用IOE技术补充能量,回家后坚持自我锻炼,注意定期随访和门诊治疗。训练方面补充1、气道振动训练和呵气训练加强肺部廓清能力2、声门上吞咽法加强气道保护3、舌压抗阻训练及口腔低频电针训练。


龙岩慈爱医院康复医学科ST团队



龙岩慈爱医院康复医学科ST团队开展吞咽障碍诊断、造影评估、康复训练已有十余年历史,2017年成为中国吞咽障碍康复联盟首批加盟单位,沈敏海主任医师为中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会常委。2018年元月6日加入广州中山三院康复专科发展联盟,为吞咽障碍康复发展提供强大技术支持保障。

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